Кто является застрахованным лицами в нашей стране?
Застрахованными являются все граждане Российской Федерации (за исключением военнослужащих и приравненных к ним), постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
Застрахованные лица обязаны выбрать страховую медицинскую организацию, получить полис ОМС и предъявлять его при обращении за медицинской помощью. Исключение составляют случаи оказания экстренной медицинской помощи, когда полис предъявлять не обязательно.
На что имеет право застрахованный гражданин?
Основное право гражданина в этом случае – бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, как в Республики Коми, так и на всей территории Российской Федерации. Разница будет лишь в объёме, который устанавливается в первом случае территориальной Программой ОМС Коми, во втором – базовой Программой ОМС.
Застрахованный имеет право сам выбирать страховую медицинскую организацию, а также менять ее один раз в течение календарного года, не позднее 1 ноября. В случае изменения места жительства или прекращения действия договора ОМС, менять страховую организацию можно и чаще.
Обладатели полиса ОМС имеют право выбора врача, в этом случае предстоит подать заявление на имя руководителя медицинской организации.
Важными правами являются возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, а также возмещение ущерба со стороны медицинской организации, в случае нарушений.
Само собой, гражданин может в любой момент получить достоверную информацию о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Такую информацию предоставят Территориальный фонд ОМС, страховые и другие медорганизации. Защита персональных данных, а также прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования также гарантируются застрахованным гражданам.
В чем отличие базовой Программы ОМС, которая действует во всей России, от территориальной программы ОМС Республики Коми?
В рамках базовой Программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, специализированная (за исключением высокотехнологичной), скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), а также обеспечение необходимыми лекарственными средствами (в том числе иммунобиологическими препаратами), медицинскими изделиями, расходными материалами, дезинфекционными средствами, средствами для энтерального питания. Все это можно получить в учреждениях здравоохранения России и их структурных подразделениях.
Вместе с тем строго определены страховые случаи. Сюда входят инфекционные и паразитарные болезни (за исключением болезней, передающихся половым путём, туберкулёза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретённого иммунодефицита), новообразования, болезни эндокринной системы, нервной системы, глаз, ушей, крови, системы кровообращения, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ, иммунные нарушения, травмы, отравления, врождённые пороки развития, деформации и хромосомные нарушения, беременность, роды, послеродовый период и аборты, а также отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Территориальная программа ОМС Республики Коми, кроме видов медицинской помощи и перечня страховых случаев базовой программы ОМС, содержит реестр медицинских организаций и определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Коми медицинские услуги, назначение и применение лекарственных препаратов, включённых в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания по медицинским показаниям, не подлежат оплате за счёт личных средств граждан. В случае индивидуальной непереносимости препаратов перечня ЖНВЛП другие необходимые препараты назначаются и применяются также бесплатно.
В нашей республике гарантируется бесплатное размещение пациентов в маломестных палатах по медицинским и эпидемиологическим показаниям. Кроме того должны быть созданы условия пребывания в стационаре, если один из родителей (или другой член семьи, законный представитель) остаются в учреждении с ребёнком до 4-х лет. В данном случае должно быть включено предоставление спального места и питания. При наличии показаний обеспечивается возможность пребывать в стационаре и с ребёнком старшего возраста.
Не подлежат оплате и транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях. Бесплатно проводятся диагностические исследования, назначенные врачом, в том числе при направлении в другие медицинские организации.
Транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, а также утилизация биологического материала проводится также на бесплатной основе.
На что имеет право пациент, находящийся в медучреждении?
В первую очередь за гражданином остается неотъемлемое право на профилактику, диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию в медучреждениях, в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Сюда входит получение консультаций врачей-специалистов. Но и отказ от медицинского вмешательства тоже является правом гражданина.
Пациент имеет полное право на получение лечебного питания в стационарных условиях и облегчение боли, связанной с заболеваниями или медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами.
Как уже указывалось выше, пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации, на возмещение вреда, причинённого его здоровью при оказании медпомощи. В этом случае важно знать, что пациент законно может потребовать допуск адвоката или законного представителя для защиты своих интересов.
Учреждение здравоохранения обязано гарантировать защиту сведений, составляющих врачебную тайну, а также предоставление пациенту информации о правах и обязанностях, состоянии его здоровья. В организации обязаны предоставить возможность выбора лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья.
Для пациента должны быть созданы условия отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационаре. К этому относится и доступ священнослужителей, и предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
Что делать, если права пациентов нарушаются?
Если ваши права в системе обязательного медицинского страхования нарушены, возникают проблемы с обследованием, качеством лечения, необоснованным отказом в госпитализации, то незамедлительно обращайтесь в страховую медицинскую организацию, которая выдала вам полис ОМС. Есть несколько важных правил, которые помогут вам в различных ситуациях.
Если в медицинском учреждении вам предлагают заплатить за обследование или лечение (заключить договор на оказание платных услуг), то следует позвонить в страховую организацию и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе.
Если в период стационарного лечения вас просят приобрести лекарства или изделия медназначения, то уточните, входят ли они в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Если вы уже заплатили за услуги или медикаменты, то сохраняйте чеки и другие документы, подтверждающие оплату. Они станут вашей опорой при обращении в страховую медицинскую организацию.
ПОМНИТЕ!
1. Медицинские организации не вправе отказывать гражданам в предоставлении медицинской помощи, включённой в программу ОМС
2. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления полиса ОМС, выданного вне территории страхования, неправомерен
Телефоны и адреса служб защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми:
| Организации и филиалы | Телефоны | Адреса |
| ГУ ТФОМС Республики Коми (Фонд) | (8212) 21-56-03 | 167983 г. Сыктывкар, ул. Ленина, 49 |
| Сыктывкарский межрайонный филиал Фонда | (8212) 44-15-44 | 167000 г. Сыктывкар, ул. Ленина, 41 |
| Сосногорский филиал Фонда г. Сосногорск | (82149) 6-94-30 | 169500 г. Сосногорск, ул. Комсомольская, д. 7а |
| Сосногорский филиал Фонда по г. Воркута | (82151) 6-07-26, 6-08-21 | 169908 г. Воркута, ул. Ленина, 60 |
| Сыктывкарский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ – Мед» | (8212) 30-24-67 | 167000 г. Сыктывкар, ул. Куратова, 42 |
| Филиал ООО «РГС – Медицина» – «Росгосстрах – Сыктывкар – Медицина» | (8212) 44-18-52 | 167000 г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, 19. |
| Офис филиала в г. Ухта | (82167)4-38-25 | 169316, г.Ухта, пр-т.Ленина, д.24, каб.17 |